OŚWIADCZENIE

Wyrażam*/ nie wyrażam zgodę (y) na fotografowanie mnie 

…………………………………………………….podczas zajęć zooterapeutycznych oraz 
		imię i nazwisko

publikację  zdjęć , na których jestem widoczna(y) w Internecie

						……………………………………………………
    			data i podpis uczestnika pełnoletniego

*) niepotrzebne skreślić