OŚWIADCZENIE

Wyrażam*/ nie wyrażam* zgodę (y) na udzielanie mi pomocy przedmedycznej w razie 

wypadku  ……………………………………………………, PESEL  ………………………. 
	            imię i nazwisko uczestnika pełnoletniego

W przypadku nie wyrażenia zgody:   o wypadku  proszę powiadomić panią/pana 

     ………………………………………………., telefon…………………………………...    	imię i nazwisko osoby powiadamianej

Biorę odpowiedzialność za zaistniałą sytuację.

						………………………………………………………….
							  data i podpis uczestnika zooterapii

*) niepotrzebne skreślić